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今幸人参皂苷RH2产品体验申请

1.体验人姓名

2.体验人联系电话

3.体验人快递地址

4.疾病诊断名称

5.您的肿瘤分期

Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期

6.目前在做何种治疗、具体用药？

7.目前身体状况

0分:活动能力完全正常，与病前活动能力无任何差异1分:能自由走动及从事体力活动，包括一般家务或办公室工作，但不能从事较重的体力活动。2分:能自由走动及生活自理，但已丧失工作能力，日间不少于一半时间可以起床活动。3分:生活仅能部分自理，日间一半以上时间卧床或坐轮椅。4分:卧床不起，生活不能自理。

8.提交您的疾病诊断病历页（病理报告，上传近期1个月出院小结，CT报告，血常规和血生化）

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